| お客様名 | ※ |
| ご住所 | ※ 〒 (アパートマンション名) |
| 電話番号 | ※ |
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| お届け先 (依頼主様と異なる場合) | お名前 |
| ご住所 〒 (アパート・マンション名) | |
| 電話番号 | |
| ご注文商品 | ※コシヒカリ・ひとめぼれ・あきたこまち・ その他( ) |
| ※産地 ( 県 産) | |
| ※ ( kg袋 × 個 ) | |
| ※ ( 玄米 ・ 5分づき ・ 白米 ) | |
| ※ (表示価格 円 税込/税別) | |
| お支払方法 | ※ 店頭(現金)・配達時(現金)・銀行振込(みずほ銀行) |
| お届け日 お届け時間 | ※第1希望 月 日( 曜日) 午前・12時〜15時・15時〜18時・18時〜21時 ※第2希望 月 日( 曜日) 午前・12時〜15時・15時〜18時・18時〜21時 |
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お米の専門店 浅間食糧
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